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個人情報
※ 姓 名
※ 姓 名
※ 男性 女性
※ 西暦 年
※ 企業の教育担当、病院の看護職、カウンセラー、コンサルタント等
※ ＴＡ基礎コースなど研修・セミナーの受講経験有り
各種ワークショップ等参加経験有り
本・雑誌等からの知識あり
なし
※ お勤め先 ご自宅
※

A 勤め先・大学　上記でお勤め先を選択された方のみ必須
※
※ -
※
※ 市区町村名
町名・番地
建物名
※


B ご自宅　上記でおご自宅を選択された方のみ必須
※ -
※
※ 市区町村名
町名・番地
建物名
※

※ 年間8回

各回
第1回（6/19）
第2回（7/10）
第3回（9/11）
第4回（10/9）
第5回（11/13）
第6回（12/11）
第7回（1/8）
第8回（2/19）
※A欄に大学/学部名をご記入ください
希望 希望しない
希望 希望しない
会員名 :

特別セミナー
◆ＴＡ入門講座
８月７日（土） １０：００～１６：３０
開催場所別途案内・参加費5,000円
※ 学生割引・ファミリー割引はありません		 申し込みます
詳細案内送付希望
◆ＴＡエクササイズ ファシリテーター養成講座
9月25日（土）～26日（日）
開催場所・参加費別途案内
※ 学生割引・ファミリー割引はありません		 申し込みます
詳細案内送付希望


請求書 要　 不要
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領収書 要　 不要
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★ 領収書の発行は初回参加日に会場でお渡しします。あらかじめご了承ください。
★ ご記入いただきましたご連絡先はＴＡ研究部会のご案内のみに使用いたします。
個人情報につきましては、ご本人の承諾がない限り、第三者に開示･提供いたしません。